Chirurgische Therapie

Die Therapie des NSCLC (non small cell lung cancer) schließt die drei Therapieverfahren Chirurgie, Bestrahlung und Chemotherapie ein. Neben der alleinigen Anwendung jeder der Maßnahmen werden in den letzten Jahren zunehmend Kombinationen der verschiedenen Verfahren angewandt.

Das kombinierte PET-CT-Verfahren wird zur Diagnostik und zum Staging von malignen Tumoren als auch zur Kontrolle des Tumors auf eine neoadjuvante Therapie im klinischen Alltag immer mehr in Anspruch genommen. Neben der Lokalisation des Primärtumors können auch Lymphknotenmetastasen und Fernmetastasen detektiert werden.

Durch eine Bronchoskopie mit endobronchialer Ultraschalluntersuchung können die mediastinalen und hilären Lymphknoten sowohl morphologisch beurteilt als auch auf minimal-invasivem Weg durch eine transbronchiale Nadelpunktion Zellen für die Diagnosefindung entnommen werden.

Lokalisierte nicht metastasierte Tumoren

Bei Patienten mit Lungenkarzinom ohne Metastasennachweis mit begrenzter Tumorausdehnung bietet die Operation die besten Heilungschancen und ist damit allen anderen Therapieverfahren überlegen.

Eine mit dem Ziel der Heilung eingeleitete Operation ist nur in 40 Prozent aller Patienten möglich. Tumorgröße und Tumorlokalistation bestimmen das Ausmaß des operativen Eingriffs. Standardverfahren sind die Entfernung eines Lungenlappens (Lobektomie) und organerhaltende Operationen (Manschettenresektionen am Bronchialbaum und den Lungengefäßen) sowie die Entfernung eines ganzen Lungenflügels (Pneumonektomie). Bei eingeschränkten kardiopulmonalen Reserven sind in Individualfällen auch anatomische Segmentresektionen statthaft.

Die Lymphknoten im Sinne einer systematischen Lymphknotenresektion müssen möglichst komplett entfernt werden. Erst durch die systematische Entfernung der Lymphknoten mit der entsprechenden mikroskopischen Untersuchung erhält man eine exakte postoperative Beschreibung der Tumorausdehnung. Dies ist wichtig für das weitere therapeutische Vorgehen. Die Prognose wird hierdurch deutlich verbessert. Bei Lymphknotenbefall im Mittelfellraum (N2) ist das Überleben signifikant besser geworden.

Parenchymsparende Operationsverfahren bei zentral lokalisiertem Lungenkrebs

Onkologisch radikale, aber lungenfunktionserhaltende Resektionen prägen die moderne Thoraxchirurgie. Einen besonderen Schwerpunkt unserer Klinik stellen parnechymsparende Operationsverfahren bei zentral lokalisiertem Lungenkrebs oder Metastasen dar. Durch diese Operationstechniken können Pneumonektomien umgangen und gesundes Lungengewebe erhalten bleiben. Dies geschieht im Allgemeinen durch die Resektion eines Lungenlappens mit einem Anteil des Hauptbronchus (Manschette), sowie der Wiederanschluss des gesunden Lungenlappens an den Hauptbronchus.

Das Ausmaß der Resektion wird von der Größe und der Lokalisation des Tumors bestimmt. Während früher die Pneumonektomie das Verfahren der Wahl darstellte, dominiert heute bei gleichwertiger onkologischer Radikalität die Lobektomie/Manschettenlobektomie. Diese Resektionsform ist für Patienten weniger belastend als die Pneumonektomie. Bei postoperativ normaler Lungenfunktion bleiben die Arbeitsfähigkeit und die Lebensqualität für die Patienten voll erhalten. Außerdem können Patienten mit eingeschränkter Lungenfunktion noch einer kurativen Therapie zugeführt werden. Dass auch die wiederangeschlossenen Lungenlappen wieder voll funktionieren, haben wir in einer großen Studie untersucht und bewiesen.

Diese hochkomplexen Eingriffe bedürfen einer ausgedehnten Diagnostik, wobei mögliche Risiken für diese Operationstechnik frühzeitig erkannt werden müssen. Dabei können zum Beispiel Patienten mit einer tracheobronchialen Instabilität erkannt und das peripoerative Management entsprechend angepasst werden. Durch entsprechende medikamentöse Therapie und atemtherapeutische Beübung kann das operative Risiko deutlich gesenkt werden. Es konnte auch gezeigt werden, dass Manschettenresektionen bei Lungenkarzinomen in höheren Stadien ebenfalls mit einer sehr hohen lokalen Tumorkontrolle und Langzeitüberleben vergesellschaftet sind.

Erweiterte Resektionen bei lokal fortgeschrittenen Tumoren

Manche Tumoren können zentrale Gefäße (z. B. die obere Hohlvene), die Hauptbronchien, Anteile des Herzens (z. B. den Vorhof), die Brustwand, das Zwerchfell oder andere zentrale anatomische Strukturen infiltrieren. Hier muss durch verschiedene Untersuchungsverfahren ganz genau überprüft werden, ob eine Resektion nicht doch möglich ist.

Das gesamte Spektrum der diagnostischen Möglichkeiten sind an unserer Klinik möglich. An unserer auf die onkologische Thoraxchirurgie spezialisierten Klinik können durch verschiedene erweiterte Operationstechniken diese Tumore komplett entfernt werden:

• Resektion von Pancoast-Tumoren (Tumoreinbruch in die Brustkorbspitze)
• Resektion der oberen Hohlvene (Vena cava superior)
• Bifurkationsresektion
• Brustwandresektion
• Aortenersatz (in Kooperation)
• Ösophagusresektion (in Kooperation)
• Wirbelkörperresektionen (in Kooperation)
• Plastische Rekonstruktion von großen Weichteildefekten (in Kooperation)

Auch eine Infiltration der Wirbelsäule durch einen Lungenkrebs muss nicht unbedingt eine Inoperabilität darstellen. In enger Zusammenarbeit mit versierten Neurochirurgen führen wir interdisziplinär erweiterte Lungenresektionen unter Teilresektion der Wirbelsäule durch. Durch diese Operationstechnik kann der Tumor nicht nur komplett entfernt, sondern auch eine drohende Querschnittslähmung durch den in die Wirbelsäule einwachsenden Tumorabgewendet werden. Wir gehören zu den wenigen Kliniken, die diese spezielle Operationstechnik auf hohem Niveau anbieten.

Alterschirurgie

Der Anteil der älteren Mitmenschen wächst stetig in unserer Gesellschaft. Mittlerweile sind acht Prozent der deutschen Bevölkerung 75 Jahre und älter. Lungenkrebs ist eine Erkrankung dieser Altersklasse. Die Hauptinzidenz des Lungenkrebses liegt im Alter zwischen 75 und 79 Jahren (500 Fälle pro 100.000 Einwohner gegenüber 60 Fällen pro 100.000 Einwohner in der Gesamtbevölkerung). Diese Patienten weisen häufiger Nebenerkrankungen auf als jüngere Patienten. Durch ein angepasstes perioperatives Management und Auswahl der Resektionsart können sichere Operationen durchgeführt werden.

Der Goldstandard für die kurative Behandlung des nicht-kleinzelligen Lungenkrebses ist die anatomische Lungenresektion mit systematischer Lymphknotendissektion. Das Ausmaß der Resektion (Lobektomie vs. anatomische Segmentresektion) wird in der Alterschirurgie kontrovers diskutiert. Patienten, die eine limitierte anatomische Segmeentresektin bekommen, haben eine höhere Inzidnez von Lokalrezidiven und ein schlechteres Überleben. Daher dürfen Thoraxchirurgen, Pneumologen, Strahlentherapeuten und Onkologen sich nicht mit limitierten Resektionen bei ausgewählten operablen Patienten zufrieden geben. Die Segmentresektion darf nur eine Alternative bei Patienten mit sehr eingeschränkten kardiorespiratorischen Reserven sein.

Generell sollte bei jedem älteren Patienten mit der Diagnose eines nicht-kleinzelligen Lungenkrebses die funktionelle und onkologische Operabilität überprüft werden. Wir haben bewiesen, dass keine Einschränkung im Resektionsausmaß bei funktionell operablen Patienten vorgenommen werden müssen. Sogar erweiterte Lungenresektionen sind in der Alterschirurgie des nicht-kleinzelligen Lungenkrebses möglich. Eine systematische Lymphknotendissektion muss dann auch Standard und selbstverständlich sein. Pneumonektomien sollten jedoch vermieden werden. Manschettenresektionen am Bronchial- und Lungengefäßbaum sind eine effektive Alternative auch bei dieser Patientengruppe.

Ein Langzeitüberleben ist erreichbar. Tumorstadium und Lymphknotenbefall scheinen beim Langzeitüberleben eine untergeordnete Rolle zu spielen, wenn das NSCLC komplett in einer anatomischen Einheit reseziert und eine systematische Lymphknotendissektion durchgeführt wurde. Das chronologische Alter oder das Tumorstadium sind keine Kontraindikationen für komplexe Tumoroperationen beim NSCLC.

Inoperable Patienten

Ein Patient kann wegen eingeschränkter Herz- und Lungenfunktion funktionell inoperabel oder aber auch technisch inoperabel sein, wenn die Tumorerkrankung durch die zur Verfügung stehenden Operationstechniken nicht komplett zu resezieren ist.

Bei Patienten mit grenzwertiger Herz- und/oder Lungenfunktion sollte die funktionelle Operabilität nach einem kardiopulmonalen Aufbautraining unter physiotherapeutischer Anleitung nochmals überprüft werden. An unserer Klinik haben wir hierfür speziell ausgebildete Atemtherapeuten. In einer wissenschaftlichen Untersuchung haben wir bewiesen, dass durch die intensive atemtherapeutische Beübung, den Einsatz von inhalativen Medikamenten sowie den Verzicht auf Nikotinkonsum bis zu 75 Prozent der Patienten mit grenzwertigen Lungenfunktionen so verbessert werden konnten, dass sie einer Operation zugeführt werden konnten. Die Komplikationsrate war niedriger als bei jüngeren Patienten. Es trat kein Todesfall auf. Sind die Lungenfunktionsparameter eingeschränkt, so können auch über die oben genannten parenchym-sparenden Operationstechniken der Verlust von gesundem Lungengewebe so gering wie möglich gehalten werden. Ist eine Operation trotz intensiver kardiopulmonaler Vorbereitung nicht möglich, besteht die Möglichkeit einer stereotaktischen Bestrahlung (sogenannte "Punktbestrahlung"). Hierbei kooperieren wir mit verschiedenen Zentren.

Diese insgesamt aufwendige Diagnostik mit individueller Vorbereitung und der abschließenden Therapieentscheidung durch das interdisziplinäre Tumorboard hat den Vorteil, dass man zum Schluss sicher ist, mit Expertenmeinung den richtigen Weg zu beschreiten.

Zusammenfassend sollten alle Patienten, die für funktionell und/oder technisch inoperabel gehalten werden, an einem spezialisierten Zentrum vorgestellt werden. Solche Fälle werden im interdisziplinären Tumorboard besprochen, damit für den Patienten eine individuelle Therapie empfohlen werden kann. Die Einholung einer Zweitmeinung sollte selbstverständlich sein in diesen Fällen.

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